Die Schmerzpyramide und das Quadranten Syndrom

Wir haben immer wieder Patienten in der Praxis, die schon längere Zeit an einem orthopädischen Problem leiden. Trotz Voruntersuchungen bei anderen Tierärzten blieb meistens eine Diagnosestellung unmöglich oder nur sehr vage. Oft liegt es daran, dass die Mechanik oder das Wissen um die mechanische Komponente beim Tierarzt nicht vorhanden ist, oder nicht berücksichtigt wird. Aktuell ist aber ein Bestreben vorhanden, genau dieses Defizit zu füllen. Zurzeit entstehen viele Organisationen von Tierärzten, die sich mit der Osteopathie beschäftigen. Bei einigen Kollegen ist das Manko in der Orthopädie wohl erkannt und man ist bemüht, diese Lücke zu schließen. Dennoch bleiben einerseits objektive Messinstrumente eine Mangelware. Anderseits muss das Verständnis, wie sich Prozesse in einem chronischen Zustand eben chronifizieren entstehen. Der Begriff „Quadranten Syndrom“ ist hier sehr wichtig zu erwähnen und zu beschreiben.

Der wichtigste Punkt zur Erarbeitung einer orthopädischen Diagnose bezüglich der mechanischen Ursache ist die fundierte orthopädische und neurologische Untersuchung.

Als Beispiel nehmen wir einen Hund, der durch den Acker rennt, in ein Mausloch tritt und sich dabei den Ellenbogen „verknackst“. Dadurch entsteht eine mechanische Irritation, indem das Ellenbogengelenk nach lateral (außen) dreht und somit ein äußerer Kantendruck des Ellenbogengelenkes (Epicondylitis lateralis = Tennisellenbogen) entstanden ist. (siehe Graphik).

Grafik: Die orthopädische „Form- Funktions-Schmerzpyramide“

 

Wie aus dieser Abbildung ersichtlich ist, hat der Hund einen schmerzhaften Ellenbogen, den er anfänglich aber sehr gut kompensiert und keine manifeste Lahmheit zeigt. Das Hinken beginnt erst allmählich und wird stärker, da der Hund nicht mehr in der Lage ist, dies über Gewichtsverlagerung und seitwärts Laufen zu kompensieren. Hält dieser Prozess länger als 6 Monate an, so ist der Prozess einerseits chronisch, anderseits er wird chronifiziert.

Die Einteilung akut oder chronisch bezieht sich ausschließlich auf die Zeitachse. Der Terminus „Chronifiziert“ bezieht sich auf die Auswirkungen auf verschiedenen Stufen des Körpers. Chronifiziert bezieht sich auf die somatischen (körperlichen) Symptome, aber auch auf psychische (kognitiv-emotional) durch die Störung der Befindlichkeit, Stimmung, Denken und der resultierenden Verhaltensmuster, durch die lang und länger anhaltenden Schmerzen. Und zuletzt ist die soziale Komponente zu erwähnen. Dabei zieht sich der Hund von seinen Artgenossen, aber auch vom Kumpel „Mensch“ zurück. Der Hund erscheint ruhiger, und ist öfter still an seinem Plätzchen oder im Bettchen anzutreffen.

Wenn wir zurück zu unserem Beispiel kommen, den Hund mit dem Tennisellenbogen, so müssen wir nun die funktionelle Orthopädie erwähnen. Wenn wir den Ellenbogen untersuchen und allenfalls noch ein Röntgen machen, finden wir in der Regel keine Veränderungen an den Knochen Gelenken oder am Ellenbogen. Auch im CT, MRT oder in einem orthopädischen Ultraschall erkennen wir keine strukturellen Veränderungen. Strukturell bedeutet Veränderungen am Gewebe, Knochen, Muskeln, Bänder und Sehnen. Somit ist es ein funktionelles Problem. Dies bedeutet, dass Veränderungen in der Beweglichkeit des Gelenkes (ROM=Range of Motion) eine Irritation verursacht, die einerseits Schmerzen verursacht und vor allem die Funktonalität oder den Gebrauch des Gelenks verändert. Beim Hund bedeutet dies nebst Schmerzen, ein deutliches Hinken, Einknicken, veränderte Vorführung der Schultergliedmasse, Entlastungshaltung, verändertes Abstellen der Pfote oder andere Symptome. Diese sind dann auch die Ursache, warum der Hund beim Tierarzt vorgestellt wird.

Ohne fundierte orthopädische und neurologische Untersuchung, viel Erfahrung in Orthopädie und vor allem die Möglichkeit, eine funktionelle Untersuchung per Bewegungsmessung durchzuführen, bleiben diese Probleme heute undiagnostiziert. Folglich kann keine adäquate Therapie eingesetzt werden und der Hund hinkt somit konsequent weiter.

Die funktionelle Orthopädie mit der Bewegungsdiagnostik wird in Zukunft immer wichtiger werden. Im Folgenden ist kurz beschrieben, was passiert, wenn das Wissen um die funktionelle Orthopädie mit der Bewegungsdiagnostik fehlt.

Das orthopädische Eisberg Syndrom

  • Die Schmerzpyramide verhält sich wie ein Eisberg
  • Die Therapie erfolgt nach dem Zwiebelschalen Prinzip

Wenn man nur offensichtliche Symptome untersucht - vor allem die, die orthopädisch sichtbar sind, beurteilt und behandelt - und die Symptome der Kompensationsachse außer Acht lässt, kratzt man therapeutisch nur an der Spitze des Eisbergs. Die daraus folgenden Konsequenzen sind verheerend. Wir erinnern uns dabei an den Untergang der Titanic.

Wenn der Patient, wie oben erwähnt, über längere Zeit hinken sollte, in diesem Fall durch Schmerzen im Ellenbogen, so muss der veränderte Ellenbogen kompensiert werden. Kurzfristig kann dies die andere Schultergliedmasse kompensieren. Dauert der Schmerzprozess länger, so muss die Hinterhand die Fehlfunktion im Ellenbogen kompensieren. Somit ist dies bei der Untersuchung nicht offensichtlich und je nach Erfahrung des Untersuchers tritt dies auch nicht in Erscheinung. Ausser man hat die Möglichkeit, den Hund kinematisch zu untersuchen. In diesem Moment wird diese Fehl- und Überlastungshaltung auch für den weniger erfahrenden Orthopäden sichtbar. Die weniger offensichtlichen Bewegungsstörungen beim Hund, die durch unsere Augen nicht gut erfasst werden können, werden durch die digitale Technik der Sensoren sofort aufgezeigt. Darin liegt ein grosser Vorteil der Kinematik. Da diese Kompensationen sowie Fehl- und Überlastungshaltungen sich oft verstecken, ist der Vergleich zum Eisberg naheliegend.

Das Quadranten Syndrom

Vorderläufe

Hinterläufe

Definition: Das Quadranten Syndrom gehört zu den chronischen, neuropathischen Schmerzprozessen, verhalten sich wie Neuralgien und hinterlassen an den betroffenen Stellen beim Hund meistens eine haarlose Stelle (Gliedmassen, beim Ellenbogen oder Knie). Als häufigstes Beispiel ist das Leck-Granulom zu erwähnen, welches als Verhaltensproblem beurteilt wird. In praktisch den meisten Fällen ist der Schmerz die Ursache von einem Leck-Granulom. Dies wird leider missachtet und der Therapieansatz ist daher ohne Erfolg.

Wirkungsvolle Schmerztherapie

Der Hund als Schmerzpatient, akut oder chronisch, nimmt in der Tierarztpraxis immer mehr zu. Bei strukturellen Veränderungen, die durch die Bilddiagnostik wie Röntgen, CT oder MRT aufgedeckt werden, kann eine Therapie zielführend sein. Der Schmerz ist aber eine funktionelle Veränderung, die oft in der Bilddiagnostik nicht dargestellt werden kann. Kommt hinzu, dass der gleiche Schmerzprozess bei verschiedenen Hunden auch unterschiedlich wahrgenommen wird und das Verhaltensmuster deshalb auch unterschiedlich ausfallen kann. Dies liegt im direkten Zusammenhang zu den psycho-sozialen Komponenten. Somit ist es zwingend die Therapie aufs Individuum auszurichten. Die Schmerztherapie muss in diesem Fall multimodal sein, ebenfalls auf den Patienten ausgerichtet. Die dafür geeignete Diagnostik ist die von mir entwickelte Bewegungs- und Funktionsdiagnostik. Dies ist vor allem bei den Kopfschmerz-Patienten zwingend sinnvoll, da keine andere diagnostische Methode beim Hund vorhanden ist. Man kann die Veränderungen nach der Behandlung der oberen Halswirbelsäule sowie des Kopfes objektiv messen und aufzeigen.

Die heutigen medizinischen Möglichkeiten sind breitgefächert und bieten meist ausreichende Hilfe gegen Schmerzen. Chronische Schmerzen erfordern einen besonderen therapeutischen Ansatz. Der erste Schritt zu einer erfolgreichen Behandlung ist ein ausführliches Gespräch (Anamnese und Vorgeschichte der Erkrankung). Das bedeutet, die aktive Mitarbeit der Patienten, in diesem Fall der Hundebesitzer, ist wichtig. Was für die Schmerzpatienten gilt, ist ebenfalls für orthopädische Patienten sowie Rückenpatienten zutreffend. Gerade deshalb haben wir unser «Reporting» weiter professionalisiert. Für eine ausführliche Krankengeschichte bekommt der Besitzer nun einen Link von uns, um die Vorgeschichte in einem Fragebogen anzukreuzen und an uns zurückzusenden. Dies erfordert oft sehr viel Zeit, um auch sich an frühere Ereignisse zu erinnern. Mit der Bearbeitung und Auswertung des ausgefüllten Fragenbogens vor der eigentlichen Sprechstunde kann für die Anamnese nützliche Zeit in die Untersuchung, Diagnostik und Therapie investiert werden.

Nach eingehender medizinischer und orthopädischer, neurologischer Diagnostik erstellen wir gemeinsam einen maßgeschneiderten Therapieplan.


Bei folgenden Krankheitsbildern ist eine spezielle orthopädische sowie Schmerztherapie sinnvoll:

  • Chronische Erkrankungen des Skelettsystems (Arthrose, Arthritis, Spondylolisthesen, etc.)
  • Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (PCP, Fibromyalgien, etc.)
  • Erkrankungen des Bandscheibenapparates (Prolaps, Protrusionen, Cauda equina syndrom)
  • Chronische Schmerzsyndrome (Rücken- und Kopfschmerzen verschiedener Ursache, Cervicalsyndrom, Migräne, etc.)
  • Neuralgien und neuropathische Schmerzen (Trigeminusneuralgie, Polyneuralgie, etc.)
  • Tumorschmerzen
  • Schmerzen nach Unfällen, Operationen, Knochenbrüchen
  • Phantomschmerzen (Schmerzen nach Amputationen)